In dieser Rubrik finden Sie nicht nur neue Arzneimittel aufgelistet, sondern auch die aktuellen Nachrichten der Arzneimittelkommission (AMK), wie z. B. Rückrufe oder Rote-Hand-Briefe. Sie können außerdem in unserem Archiv gezielt nach früheren Informationen suchen.

Wichtige Arzneimittelinformationen

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KategorieProduktWirkstoffHerstellerPZNsDatum
Rote-Hand-Briefe19.02.2024
ChargenrückrufBasiscreme DAC, 1 kgCaesar & Loretz0109694719.02.2024
Rote-Hand-Briefe15.02.2024
ChargenrückrufCinacalcet Ascend 30 mg, 60 mg und 90 mgCinacalcetAscend16127292
16127300
16127317
16127323
16127346
16127352
14.02.2024
ChargenrückrufDuloxetin Glenmark 60 mg magensaftresistente HartkapselnDuloxetinGlenmark Arzneimittel11323321
17305353
11323338
11323373
07.02.2024
HerstellerinformationSandostatin® LAR®-Monatsdepot 30 mgOctreotidNovartis Pharma0236472306.02.2024
ChargenrückrufOriginal Perfusor® Leitung Typ Safsite®, 1,5 x 2,7 mm, PVC, 150 cm, Original Perfusor® Leitung Typ Standard, 1,5 x 2,7 mm, PVC, B. Braun Melsungen06100524
06100429
03814275
03814269
05143230
06100470
06.02.2024
ChargenüberprüfungenAmoxiClav 250 / 62,5 TS - 1 A Pharma®Amoxicillin, Clavulansäure1 A Pharma0631203105.02.2024
Neue Arzneimittel
mit Abgabesituation
Veoza™ FezolinetantAstellas Pharma18821803
18821832
01.02.2024
Neue Arzneimittel
mit Abgabesituation
Omjjara®MomelotinibGSK18770885
18770891
18770916
01.02.2024
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KategorieTitelDatum
Information der Institutionen und BehördenInformation der Institutionen und Behörden: BfArM: eingeschränkte Verfügbarkeit von Paracetamol- und Ibuprofen-haltigen Fiebersäften für Kinder 29.07.2022
Information der Institutionen und BehördenBMG/BfArM: mögliche regionale Ungleichverteilung Tamoxifen-haltiger Arzneimittel13.07.2022
Information der Institutionen und BehördenAMK: Bitte um verstärkte Aufmerksamkeit bei der Abgabe von Otriven gegen Schnupfen 0,025 % Nasentropfen12.07.2022
Information der Institutionen und BehördenBfArM: Aktuelle Information zur Losartan-spezifischen Azido-Verunreinigung - Update11.07.2022
Information der Institutionen und BehördenOnline-Nachricht: Information der Behörden: PRAC/EMA: Widerruf der Zulassungen Amfepramon-haltiger Arzneimittel empfohlen 17.06.2022
Information der Institutionen und BehördenInformation der Hersteller: Rote-Hand-Brief zu Imlygic® (Talimogen Iaherparepvec): Ausgewählte Chargen sind spätestens 18 Stunden nach Auftauen und Lagerung bei 2 °C bis 8 °C anzuwenden03.06.2022
Information der Institutionen und BehördenInformation der Institutionen und Behörden: CHMP/EMA: Ruhen der Zulassung von Arzneimitteln empfohlen, deren Bioäquivalenzstudien von Synchron Research Services, Indien, durchgeführt wurden 24.05.2022
Information der Institutionen und BehördenBMG/BfArM: Verordnung und Abgabe großer Packungsgrößen Tamoxifen-haltiger Arzneimittel wieder möglich10.05.2022
Information der Institutionen und BehördenAMK in eigener Sache: Aufruf zur Meldung von Arzneimittelrisiken!03.05.2022
Information der Institutionen und BehördenCHMP/EMA: Rubraca® (▼, Rucaparib): Einschränkung aufgrund vorläufiger Studienergebnisse an Patientinnen mit Eierstock-, Eileiter- oder Bauchfellkrebs mit einer BRCA-Mutation28.04.2022

Information der Institutionen und Behörden

AMK: Medikationsfehler bei der Einnahme von Paxlovid® (▼, Nirmatrelvir/Ritonavir)

Produkt:
Paxlovid®
Wirkstoff:
Nirmatrelvir/Ritonavir
Datum:
17.01.2023

AMK / Der AMK wurde ein potenzieller Einnahmefehler im Zusammenhang mit der Anwendung von Paxlovid® (▼, Nirmatrelvir/Ritonavir) gemeldet. Einem 43-jährigen Patienten wurden aufgrund einer Infektion mit SARS-CoV-2 vom Hausarzt Paxlovid® verordnet. Als der Patient kurze Zeit später in einem Krankenhaus aufgenommen wurde, fiel auf, dass die Filmtabletten in einer Dosierung von „1 – 0 – 1“ verordnet waren. Auf Nachfrage der Krankenhaus-Apotheke wurde die Dosierung auf „3 – 0 – 3“ korrigiert. Da der Fehler vor der Abgabe bemerkt wurde, nahm der Patient die richtige Anzahl an Tabletten ein.


Die Kombination aus Nirmatrelvir und Ritonavir wird angewandt zur Behandlung einer COVID-19-Infektion bei Erwachsenen, die keine zusätzliche Sauerstoffzufuhr benötigen und ein erhöhtes Risiko haben, einen schweren Krankheitsverlauf zu entwickeln. Die Kombination mit Ritonavir, einem potenten Inhibitor der CYP3A-Isoenzyme (vor allem 3A4) und des P-Glykoproteins, ermöglicht die perorale Anwendung von Nirmatrelvir als peptidomimetischen Inhibitor der SARS-CoV-2-like Protease mit ausreichend hohem Wirkspiegel. Diesbezüglich ist auch auf zahlreiche klinisch relevante Arzneimittelinteraktionen zu prüfen.


Das Einnahmeschema von Paxlovid ist komplex: Über fünf Tage müssen morgens und abends jeweils zwei pinkfarbene Filmtabletten (entspricht einer Gesamtmenge von 300 mg Nirmatrelvir) und eine weiße Filmtablette (entsprechend 100 mg Ritonavir) eingenommen werden. Jede Packung Paxlovid® enthält fünf Tagesdosis-Blisterpackungen, mit jeweils insgesamt sechs (vier Nirmatrelvir- und zwei Ritonavir-haltige) Filmtabletten. Dabei ist die eine Hälfte des Blisters golden hinterlegt und enthält die Filmtabletten für die morgendliche Einnahme; die andere, blau hinterlegte Hälfte, enthält die abendlich einzunehmenden Filmtabletten. Bei Patienten mit mäßiger Nierenfunktionsstörung (eGFR ≥ 30 bis < 60 ml/min) reduziert sich die Einzeldosis auf eine Filmtablette Nirmatrelvir (150 mg) und eine Filmtablette Ritonavir (100 mg).


Auch die AkdÄ berichtet aktuell über Medikationsfehler, bei denen jeweils zu wenig Filmtabletten eingenommen wurden (1). Insbesondere das komplexe Dosierungsschema kann bei betroffenen Risikopatienten, zumeist multimorbide und ältere Menschen, Einnahmefehler begünstigen. Im ambulanten Bereich kann zudem die persönliche Information und Beratung der Patienten durch das Personal der Apotheke auf dem Wege der Telekommunikation erfolgen, was die Erläuterung des Einnahmeschemas anhand des Blisters erschweren kann. Weitere beitragende Faktoren für das Auftreten von Medikationsfehlern bei Paxlovid® kann die ausschließlich englische Aufmachung der bislang verfügbaren Packungen sein. Laut BfArM sollen demnächst vermehrt Packungen in deutschsprachiger Aufmachung zur Verfügung stehen. Die AMK steht in engem Austausch mit den Beteiligten und informiert, sobald neue Erkenntnisse hierzu vorliegen (2).


Die AMK hat u. a. aufgrund dieses komplexen Dosierungsschemas bereits frühzeitig einen Beratungs- und Dokumentationsleitfaden (Checkliste) erstellt, der als Hilfestellung für eine qualitätsgesicherte Beratung und Abgabe von Paxlovid® dient (3).
Apothekerinnen und Apotheker werden gebeten betroffene Patienten über das ungewöhnliche Einnahmeschema zu informieren. Bei Bedarf sollte die Dosierung schriftlich festgehalten werden, z. B. „Morgens 2 rosafarbene Tabletten und 1 weiße Tablette (goldener Blisterabschnitt) einnehmen. Abends 2 rosafarbene Tabletten und 1 weiße Tablette (blauer Blisterabschnitt) einnehmen.“


Alle Arzneimittelrisiken im Zusammenhang mit der Anwendung von Paxlovid® sind bitte online unter www.arzneimittelkommission.de zu melden. Für die Meldung (potenzieller) Medikationsfehler sollte vorzugsweise das UAW-Formular genutzt werden. /


Quellen
1) AkdÄ; Mögliche Medikationsfehler bei der Einnahme von Paxlovid™. www.akdae.de → Arzneimittelsicherheit → Drug Safety Mail (Zugriff am 16. Januar 2023)
2) AMK an BfArM und BMG (E-Mail-Korrespondenz); Paxlovid in deutscher Aufmachung. (12. Januar 2023)
3) AMK; Beratungs- und Dokumentationsleitfaden / Checkliste Paxlovid® (Nirmatrelvir/Ritonavir). www.arzneimittelkommission.de → Hinweise und Materialien für Apotheken → Informationen und Begleitdokumente zu oralen COVID-19-Therapeutika (Zugriff am 16. Januar 2023)