In dieser Rubrik finden Sie nicht nur neue Arzneimittel aufgelistet, sondern auch die aktuellen Nachrichten der Arzneimittelkommission (AMK), wie z. B. Rückrufe oder Rote-Hand-Briefe. Sie können außerdem in unserem Archiv gezielt nach früheren Informationen suchen.

Wichtige Arzneimittelinformationen

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KategorieProduktWirkstoffHerstellerPZNsDatum
ChargenrückrufHydrea 500 mg HartkapselnHydroxycarbamid 1 0 1 Carefarm1414002905.08.2026
ChargenrückrufLitalir 500 mg HartkapselnHydroxycarbamidOrifarm0055965805.08.2026
HerstellerinformationMemantin AbZ Starterpackung 5 mg / 10 mg / 15 mg / 20 mg FilmtablettenMemantinAbZ-Pharma09929789
18851276		04.08.2026
Neue Arzneimittel
mit Abgabesituation		Kygevvi®DoxecitinUCB Pharma01.08.2026
Neue Arzneimittel
mit Abgabesituation		Jascayd®NerandomilastBoehringer Ingelheim01.08.2026
Neue Arzneimittel
mit Abgabesituation		Redemplo® PlozasiranArrowhead01.08.2026
Chargenrückruf Hydrea 500 mg HartkapselnHydroxycarbamidEurimPharm Arzneimittel31.07.2026
ChargenrückrufLitalir 500 mg HartkapselnHydroxycarbamidEurimPharm Arzneimittel0341747931.07.2026
ChargenrückrufLibtayo 350 mg Konzentrat zur Herstellung einer InfusionslösungCemiplimabRegeneron1435010029.07.2026
HerstellerinformationEferoxLevothyroxin-NatriumAristo Pharma27.07.2026
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KategorieTitelDatum
Information der Institutionen und BehördenAMK/ZL: Nebenwirkungen nach Einnahme einer „AAFQ GLP-1 oralen Lösung zur Gewichtsreduktion“ mit ungeklärtem Produktstatus 16.12.2025
Information der Institutionen und BehördenAMK/ZL: Aripiprazol AbZ 5 mg Tabletten: Tabletten zeigen eine erhöhte Bruchanfälligkeit bei der Entnahme aus Blisterpackungen09.12.2025
Information der Institutionen und BehördenAMK: Sachverständigenausschuss für Apothekenpflicht 09.12.2025
Information der Institutionen und BehördenPEI: Vimkunya (▼, Chikungunya-Impfstoff) Injektionssuspension in einer Fertigspritze: Gestattung zur Inverkehrbringung in französischer Sprache02.12.2025
Information der Institutionen und BehördenBfArM/PEI: Versendung von Rote-Hand-Briefen an Krankenhausapotheken und krankenhausversorgende Apotheken ab dem 1. Januar 2026 28.11.2025
Information der Institutionen und BehördenBfArM: Promethazin-haltige Arzneimittel: neue Kontraindikation für Kinder unter sechs Jahren21.11.2025
Information der Institutionen und BehördenBfArM/PEI: Aufruf zur Meldung von Nebenwirkungen im Rahmen der weltweiten MedSafetyWeek 202503.11.2025
Information der Institutionen und BehördenÄnderungen in der Verschreibungspflicht 16.10.2025
Information der Institutionen und BehördenPEI: Atgam® (▼, equines Anti-T-Lymphozytenglobulin): Gestattung zur Inverkehrbringung in französischer Sprache15.09.2025
Information der Institutionen und BehördenBfArM: Urbason solubile forte (Methylprednisolon) 1000 mg Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektions- beziehungsweise Infusionslösung: Gestattung zur Inverkehrbringung - Update01.09.2025
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Information der Institutionen und Behörden

Patientenindividuell hergestelltes Fentanyl-Nasenspray: Look-alike bei Sprühköpfen

Produkt:
Sprühkopf fentanylhaltige Nasensprays
Datum:
24.11.2015

AMK / Bei der patientenindividuellen Herstellung eines Fentanyl-haltigen Nasensprays wurden die Sprühköpfe aufgrund ihrer Ähnlichkeit (Look-alike) verwechselt. Anstelle des in der Gebrauchsanweisung angegebenen 0,05 ml/Hub-fördernden Zerstäubers erhielt eine 58-jährige Patientin zur Therapie von Phantomschmerzen ein Fentanyl-Nasenspray mit einem 0,14 ml/Hub-Zerstäuber. Sie brauchte das Spray vorzeitig auf und verlangte eine neue Verordnung. Symptome einer Fentanyl-Überdosierung konnten von der meldenden Apotheke nicht ausgeschlossen werden.


Die patientenindividuelle Herstellung hat den Vorteil, dass die Dosis pro Hub und das Gesamtvolumen der Wirkstofflösung individuell angepasst werden können. Dabei muss das Hubvolumen im richtigen Verhältnis zur Konzentration der Wirkstofflösung stehen, um eine Fehldosierung zu vermeiden (1).
Die beiden zurzeit erhältlichen Sprühköpfe unterscheiden sich optisch lediglich im Hubweg sowie im Übergang vom Steigrohr zur eingebauten Pumpe (siehe Abbildung). Da sich die Zerstäuber kaum unterscheiden, sind Verwechselungen aufgrund der Ähnlichkeit möglich und können nur unter besonderen Vorkehrungen vermieden werden.
Im konkreten Fall kann von einer unbeabsichtigten 2,8-fach höheren Dosierung ausgegangen werden, bei welcher der Wirkstoff unter Umgehung der Leberpassage voll systemisch verfügbar war. Gefürchtet sind wiederholt applizierte Fentanyl-Überdosen. Daher muss eine Verwechselung der Nasensprühköpfe in der Apotheke vermieden werden.
Die AMK empfiehlt Apotheken, bei folgenden Prozessen Fehler-vorbeugende Maßnahmen zu prüfen und gegebenenfalls zu etablieren: 

  • Packmittelprüfung,
  • Kennzeichnung bei der Packmittel­lagerung,
  • Inprozesskontrollen bei der Herstellung und
  • visuelle Freigabeprüfung vor der Abgabe.


Hinweise sind auch unter den genannten Quellen zu finden (1, 2). /




Abbildung, links: 0,14 ml/Hub-Zerstäuber, rechts: 0,05 ml/Hub-Zerstäuber; die Pfeile markieren die Unterscheidungsmerkmale. Das Hubvolumen muss im richtigen Verhältnis zur Konzentration der Wirkstofflösung stehen, damit Fehldosierungen vermieden werden. (Foto mit freundlicher Genehmigung der Firma Wepa Apothekenbedarf GmbH & Co. KG)



Quellen

  1. Deutscher Arzneimittel-Codex/Neues Rezeptur-Formularium (DAC/NRF), Govi-Verlag Pharmazeutischer Verlag GmbH, Rezepturvorschrift 22.6., Rezepturhinweise: Fentanyl zur Anwendung in der Nase (Stand: 29. Juni 2015)
  2. Leitlinie der Bundesapothekerkammer zur Qualitätssicherung Prüfung und Lagerung der Primärpackmittel (Stand: 13. November 2013)