In dieser Rubrik finden Sie nicht nur neue Arzneimittel aufgelistet, sondern auch die aktuellen Nachrichten der Arzneimittelkommission (AMK), wie z. B. Rückrufe oder Rote-Hand-Briefe. Sie können außerdem in unserem Archiv gezielt nach früheren Informationen suchen.

Wichtige Arzneimittelinformationen

JJJJ-MM-TT

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KategorieProduktWirkstoffHerstellerPZNsDatum
Rote-Hand-BriefeDigimerck®DigitoxinMerck Healthcare Germany28.01.2026
ChargenrückrufFerinjectEisencarboxymaltoseVifor Pharma Deutschland28.01.2026
ChargenrückrufDriponin 3 mg Tabletten, „CC Pharma“IvermectinCC Pharma18424700
19427250
18424717		28.01.2026
ChargenrückrufOrdspono® 80 mg, Konzentrat zur Herstellung einer InfusionslösungOdronextamabRegeneron Ireland DAC1948185828.01.2026
ChargenrückrufLitalir 500 mg Hartkapseln, „1 0 1 Carefarm“Hydroxycarbamid1 0 1 Carefarm1414005828.01.2026
HerstellerinformationAcetylsalicylsäure Panpharma i.v. 500 mgAcetylsalicylsäurePanpharma27.01.2026
HerstellerinformationLuminal®PhenobarbitalDesitin Arzneimittel26.01.2026
HerstellerinformationlnfectoCillin®PhenoxymethylpenicillinlnfectoPharm Arzneimittel und Consilium23.01.2026
HerstellerinformationGlycerol 85 % BiB, 5 LFagron0460686323.01.2026
ChargenrückrufVenlafaxin beta retard 37,5 mg Hartkapseln, retardiertVenlafaxinbetapharm Arzneimittel0162459923.01.2026
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KategorieTitelDatum
Information der Institutionen und BehördenVersorgungsmangel für isotonische Natriumchlorid-Lösungen festgestellt - Update31.07.2025
Information der Institutionen und BehördenBMG: Versorgungsmangel für Acetylsalicylsäure-haltige Arzneimittel in intravenöser Darreichungsform festgestellt25.07.2025
Information der Institutionen und BehördenDabigatranetexilat AL 110 mg und 150 mg Hartkapseln: Probleme bei der Entnahme aus dem Abziehblister22.07.2025
Information der Institutionen und BehördenBfArM: Beirat für Liefer- und Versorgungsengpässe ergänzt Empfehlungen zur Abmilderung des Versorgungsmangels von Salbutamol-haltigen Inhalativa14.07.2025
Information der Institutionen und BehördenAMK/ZL: Methylphenidat Zentiva: vermehrt Meldungen zu Problemen bei der Entnahme aus dem kindergesicherten Blister08.07.2025
Information der Institutionen und BehördenBMG/BfArM: Versorgungsmangel für Natriumperchlorat-haltige Arzneimittel festgestellt - Update04.07.2025
Information der Institutionen und BehördenAMK: Bedenkliche Rezepturarzneimittel Stand Juni 202501.07.2025
Information der Institutionen und BehördenBfArM: Angusta 25 Mikrogramm Tabletten (Misoprostol): Berichte über Überdosierung und kontraindizierte Anwendung bei bereits eingesetzter Wehentätigkeit30.06.2025
Information der Institutionen und BehördenBMG/BfArM: Eingrenzung des Versorgungsmangels Antibiotika-haltiger Säfte für Kinder30.06.2025
Information der Institutionen und BehördenBMG: Versorgungsmangel für Fosfomycin-haltige Arzneimittel zur Herstellung einer Infusionslösung festgestellt - Update12.06.2025
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Information der Institutionen und Behörden

Patientenindividuell hergestelltes Fentanyl-Nasenspray: Look-alike bei Sprühköpfen

Produkt:
Sprühkopf fentanylhaltige Nasensprays
Datum:
24.11.2015

AMK / Bei der patientenindividuellen Herstellung eines Fentanyl-haltigen Nasensprays wurden die Sprühköpfe aufgrund ihrer Ähnlichkeit (Look-alike) verwechselt. Anstelle des in der Gebrauchsanweisung angegebenen 0,05 ml/Hub-fördernden Zerstäubers erhielt eine 58-jährige Patientin zur Therapie von Phantomschmerzen ein Fentanyl-Nasenspray mit einem 0,14 ml/Hub-Zerstäuber. Sie brauchte das Spray vorzeitig auf und verlangte eine neue Verordnung. Symptome einer Fentanyl-Überdosierung konnten von der meldenden Apotheke nicht ausgeschlossen werden.


Die patientenindividuelle Herstellung hat den Vorteil, dass die Dosis pro Hub und das Gesamtvolumen der Wirkstofflösung individuell angepasst werden können. Dabei muss das Hubvolumen im richtigen Verhältnis zur Konzentration der Wirkstofflösung stehen, um eine Fehldosierung zu vermeiden (1).
Die beiden zurzeit erhältlichen Sprühköpfe unterscheiden sich optisch lediglich im Hubweg sowie im Übergang vom Steigrohr zur eingebauten Pumpe (siehe Abbildung). Da sich die Zerstäuber kaum unterscheiden, sind Verwechselungen aufgrund der Ähnlichkeit möglich und können nur unter besonderen Vorkehrungen vermieden werden.
Im konkreten Fall kann von einer unbeabsichtigten 2,8-fach höheren Dosierung ausgegangen werden, bei welcher der Wirkstoff unter Umgehung der Leberpassage voll systemisch verfügbar war. Gefürchtet sind wiederholt applizierte Fentanyl-Überdosen. Daher muss eine Verwechselung der Nasensprühköpfe in der Apotheke vermieden werden.
Die AMK empfiehlt Apotheken, bei folgenden Prozessen Fehler-vorbeugende Maßnahmen zu prüfen und gegebenenfalls zu etablieren: 

  • Packmittelprüfung,
  • Kennzeichnung bei der Packmittel­lagerung,
  • Inprozesskontrollen bei der Herstellung und
  • visuelle Freigabeprüfung vor der Abgabe.


Hinweise sind auch unter den genannten Quellen zu finden (1, 2). /




Abbildung, links: 0,14 ml/Hub-Zerstäuber, rechts: 0,05 ml/Hub-Zerstäuber; die Pfeile markieren die Unterscheidungsmerkmale. Das Hubvolumen muss im richtigen Verhältnis zur Konzentration der Wirkstofflösung stehen, damit Fehldosierungen vermieden werden. (Foto mit freundlicher Genehmigung der Firma Wepa Apothekenbedarf GmbH & Co. KG)



Quellen

  1. Deutscher Arzneimittel-Codex/Neues Rezeptur-Formularium (DAC/NRF), Govi-Verlag Pharmazeutischer Verlag GmbH, Rezepturvorschrift 22.6., Rezepturhinweise: Fentanyl zur Anwendung in der Nase (Stand: 29. Juni 2015)
  2. Leitlinie der Bundesapothekerkammer zur Qualitätssicherung Prüfung und Lagerung der Primärpackmittel (Stand: 13. November 2013)