AMK/ Das Arzneimittelgesetz verbietet es, bedenkliche Arzneimittel in den Verkehr zu bringen oder am Menschen anzuwenden (AMG Paragraf 5 Absatz 1). Die Bedenklichkeit ist gegeben, wenn der begründete Verdacht besteht, dass nach dem jeweils aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse bei bestimmungsgemäßem Gebrauch schädliche Wirkungen auftreten können, die über ein vertretbares Maß hinausgehen. Die Frage nach der Bedenklichkeit stellt sich den Apotheken vor allem dann, wenn Rezepturarzneimittel verordnet werden. Apotheker und Apothekerinnen sind einerseits verpflichtet, die Abgabe bedenklicher Rezepturarzneimittel abzulehnen, haben aber andererseits nach Paragraf 17 Absatz 4 der Apothekenbetriebsordnung (ApBetrO) ärztliche Verschreibungen in angemessener Zeit auszuführen (»Kontrahierungszwang«). Die höherrangige Norm des Gesetzes (AMG) hat hier aber Vorrang vor dem Verordnungsrecht (ApBetrO). In der Praxis treten häufig Unsicherheiten auf, denen mit der Anwendung der AMK-Empfehlungen zur Beurteilung von Rezepturarzneimitteln (siehe Kasten) begegnet werden kann. Außerdem aktualisiert die AMK seit 2001 zur Unterstützung der Apotheken periodisch eine Liste bedenklicher Stoffe/Rezepturen (siehe Tabelle). Diese Liste ist indes keine juristisch verbindliche Festlegung, denn hierfür fehlt der AMK die gesetzliche Legitimation. Darüber hinaus kann eine solche Liste nie vollständig sein, denn es ist nicht vorhersehbar, welche Stoffe zum Beispiel in der alternativen Medizin einmal rezeptiert werden. Die Bedenklichkeit eines Rezepturarzneimittels im Einzelfall kann in der Regel nur durch eine individuelle Nutzen/Risiko-Abwägung beurteilt werden. Dabei müssen individuelle Gegebenheiten des Patienten ebenso einbezogen werden wie Indikation, Applikationsart, Dosierung, Konzentration und weitere angewandte Arzneimittel. Die individuelle Nutzen/Risiko-Abschätzung sollte von Apotheker und Arzt gemeinsam vorgenommen werden. In die Liste der bedenklichen Stoffe/Rezepturen wurden Stoffe und pflanzliche Drogen, die in einem Rezepturarzneimittel zur Anwendung am Menschen vorgekommen sind oder vorkommen könnten, nach folgenden Kriterien aufgenommen: Eine maßgebliche Zulassungsbehörde hat den Stoff oder die Zubereitung als bedenklich eingestuft. Die Zulassungen entsprechender Fertigarzneimittel wurden widerrufen oder ruhen. Nach dem aktuellen Stand der Erkenntnisse ist die Anwendung auf Grund von Risiken bedenklich beziehungsweise nicht vertretbar. Nach Paragraf 7 der seit Juni 2012 geltenden ApBetrO muss jede Rezeptur vor der Anfertigung auf Plausibilität geprüft und das Ergebnis dokumentiert werden, damit das Therapieziel ohne nicht vertretbare Risiken für den Patienten erreicht werden kann. Genaueres hierzu ist der Leitlinie der Bundesapothekerkammer (BAK) zur Qualitätssicherung »Herstellung und Prüfung der nicht zur parenteralen Anwendung bestimmten Rezeptur- und Defekturarzneimittel zu entnehmen. Die BAK-Leitlinie ist über die Homepage der ABDA (www.abda.de/leitlinien0.html --> Rezeptur/Defektur) abrufbar. Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) hat diese AMK-Nachricht zustimmend zur Kenntnis genommen. Diese AMK-Nachricht ist auch auf der Homepage der Arzneimittel­kommission der deutschen Ärzteschaft (www.akdae.de) verfügbar. Änderungen in dieser Fassung (Mai 2015): Im Kasten »AMK-Empfehlungen zur Beurteilung von Rezepturarzneimitteln« wurde der erste Punkt zur pharmazeutischen Qualität der BAK-Leitlinie »Prüfung und Lagerung der Ausgangsstoffe« angepasst, wonach Apotheker und Arzt gemeinsam Nutzen, Risiken und pharmazeutische Qualität gegeneinander abwägen sollen. Ergänzt wurden Pyrrolizidinalkaloid (PA)-haltige Drogen, bei denen ein Grenzwert der PA-Zufuhr einzuhalten ist, was den Apotheken kaum möglich ist. Färberginsterkraut (Genistae tinctoriae herba) wurde neu in die Liste der bedenklichen Stoffe/Rezepturarzneimittel (Tabelle) aufgenommen. AMK-Empfehlungen zur Beurteilung von Rezepturarzneimitteln (Stand: Mai 2015) Eine Grundvoraussetzung für die Anfertigung einer Rezeptur ist die pharmazeutische Qualität der Ausgangstoffe und des Endprodukts. Kann diese nicht sicher gestellt werden, darf das Arzneimittel nicht angefertigt und nicht abgegeben werden. Ist weder eine Prüfanweisung noch ein Prüfzertifikat verfügbar oder kann die ordnungsgemäße Qualität des Ausgangsstoffes entsprechend Paragraf 11 ApBetrO nicht nachgewiesen werden, müssen Apotheker und verschreibender Arzt Nutzen und Risiken unter Berücksichtigung der pharmazeutischen Qualität und der vorgesehenen Indikation gegeneinander abwägen (Ph. Eur. 7.5/2034). Ist die Nutzen/Risiko-Abwägung negativ, darf die Rezeptur nicht hergestellt werden, denn Paragraf 8 Absatz 1 AMG verbietet es »Arzneimittel ... herzustellen oder in den Verkehr zu bringen, die durch Abweichung von den anerkannten pharmazeutischen Regeln in ihrer Qualität nicht unerheblich gemindert sind«. Liegt eine veröffentlichte Stellungnahme einer Zulassungsbehörde vor, die das fragliche Rezepturarzneimittel als bedenklich einstuft, darf das Arzneimittel nicht angefertigt und nicht abgegeben werden. Die Zulassungen von Fertigarzneimitteln mit einem bestimmten Wirkstoff wurden widerrufen oder ruhen auf Grund unge­klärter Risiken, sind also nicht verkehrsfähig: Das Arzneimittel darf weder als Rezeptur- noch als Defekturarzneimittel angefertigt oder abgegeben werden. Vorbehalte wegen Daten zu Risiken in der Literatur oder wegen unzureichender Daten (Stoff, Stoffkombination, Dosierung, Konzentration, vorgesehene Indikation): --> Rezepturen dieser Art können nur Mittel der ferneren Wahl sein. Die AMK rät von der Abgabe ohne ärztliche Ver­schreibung und der defekturmäßigen Herstellung dringend ab. --> Die Apotheke soll sich beim Arzt über die Hintergründe der Verordnung informieren und ihm ihre Vorbehalte möglichst anhand der vorhandenen Literatur erläutern. --> Apotheker und Arzt sollten anhand der Literaturdaten gemeinsam den zu erwartenden Nutzen und die möglichen Risiken für den individuellen Patienten bewerten; Therapiealternativen sollen erwogen werden. Bewertet einer der Beteiligten (Apotheke/Arzt) das Nutzen/Risiko-Verhältnis negativ, so soll die Rezeptur nicht angefertigt werden. Die Apotheke sollte die Ergebnisse der Nutzen/Risiko-Bewertung in jedem Fall dokumentieren. Tabelle: Stoffe/Rezepturen die zur Anwendung beim Menschen von der AMK als bedenklich eingestuft werden (Stand: Mai 2015; die an­gegebenen Quellen sind überwiegend über www.arzneimittelkommission.de im Mitgliederbereich abrufbar)

Stoffe/Rezepturarzneimittel	Risiko	Quelle
Amygdalin: siehe Mandelonitril
Aristolochiasäure-haltige Drogen (alle Drogen der Gattungen Aristolochia und Asarum)ausgenommen Homöopathika ab D10	kanzerogen (multiple Karzinome)	Zulassungswiderruf Pharm. Ztg. 126 (1981), Seite 1373-1374 und 155 (2010), Seite 102
Amine, aliphatische	unvermeidliche Nitrosamin-Bildung	Pharm. Ztg. 132 (1987), Seite 2375
Arnikablüten zum Einnehmen ausgenommen Homöopathika ab D4	Dyspnoe, Tachykardie und Kollaps, Gastroenteritis	z. B. in Lindequist, U. et al., Biogene Gifte, WVG Stuttgart, 3. Auflage 2010
Bärenklau ausgenommen Homöopathika	stark phototoxisch (Furocumarine)	z. B. in Lindequist, U. et al., Biogene Gifte, WVG Stuttgart, 3. Auflage 2010
Barbiturate: siehe Bromide und Barbiturate
Benzol ausgenommen Homöopathika ab D6	myelotoxisch, kanzerogen	Whysner, J. et al.: Genotoxicity of benzene and its metabolites. Mutat. Res. 566 (2004) 99-130
Borsäure sowie deren Ester und Salze ausgenommen Mineralwässer und Puffer in Augentropfen ausgenommen Homöopathika ab D4	mangelhafte Wirksamkeit, resorptive Vergiftungen	Zulassungswiderruf Pharm. Ztg. 144 (1999), Seite 3834
Bromide und Barbiturate in Kombination als Sedativum	kumulative Anreicherung von Bromiden/Barbituraten	Information des BfArM Pharm. Ztg. 141 (1996), Seite 4839
Bufexamac	häufige Kontaktallergien	Zulassungswiderruf Pharm. Ztg. 155 (2010), Seite 119
Calomel: siehe Quecksilber(I)-chlorid
Cäsiumsalze (in der alternativen Krebstherapie)	lebensbedrohliche Arrhythmien	WHO Drug Information 23 (2009), Seite 290
Chelidonii herba, radix, Chelidonin: siehe Schöllkraut
Chloroform	hepato-, nephrotoxisch, kanzerogen	Pharm. Ztg. 126 (1981), Seite 2616
Chrom(VI)-Verbindungen	kanzerogen	Pharm. Ztg. 144 (1999), Seite 800
Chrysanthemum vulgare: siehe Rainfarn
Crotonöl	stark hautreizend, kokarzinogen	z. B. in Aktories, K. et al. (Hrsg.); Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie, Urban & Fischer, München, 10. Auflage 2009, Glaeser, S., Hecker, E.; Planta Med.57, Suppl. 2 (1991)
Diethanolamin: siehe Amine, aliphatische
Epinephrin und seine Salze hochkonzentriert (> 1 ‰) zur Blutstillung im Dentalbereich	systemische kardiovaskuläre Reaktionen	Zulassungswiderruf Bundesgesundheitsblatt 30 (1987), Seite 154
Färberginsterkraut	Toxische Chinolizidinalkaloide: Atemlähmung, Kreislaufversagen	Blaschek, W. et al. (Hrsg.); Hagers Enzyklopädie Band 7, Seite 897 ff., WVG Stuttgart, 6. Auflage 2007
Formaldehyd in Gynäkologika und in Konzentrationen über 0,2 %, ausgenommen zahnärztliche Arzneimittel	schwere allergische Reaktionen, Kontaktekzeme, Haut- und Schleimhautschäden, kanzerogen	Pharm. Ztg. 131 (1986), Seite 290
Furfurol	kanzerogen	Pharm. Ztg. 142 (1997), Seite 3088
Genistae tinctoriae herba: siehe Färberginsterkraut
Germanium-Verbindungen ausgenommen Homöopathika ab D4	nephrotoxisch, myotoxisch, neurotoxisch	Pharm. Ztg. 144 (1999), Seite 3495
Heracleum-Arten: siehe Bärenklau
Hydrargyrum chloratum: siehe Quecksilber(I)-chlorid
Hydrargyrum oxydatum: siehe Quecksilber(II)-oxid
Hydrazin	Krampfgift, kanzerogen, neurotoxisch, hepatotoxisch pneumotoxisch	Hainer, M.I. et al.: Fatal hepato­renal failure associated with hydrazine sulfate. Ann. Intern. Med. 133 (2000), 877-880
Immergrünkraut ausgenommen Homöopathika ab D2	Verdacht auf Blutbildschäden bei nicht belegter Wirksamkeit	Zulassungswiderruf Pharm. Ztg. 132 (1987), Seite 1826
Jaborandiblätter ausgenommen Homöopathika ab D3	nicht steuerbare parasym­pathomimetische Wirkung durch Pilocarpin (Vergiftungen)	z. B. in Lindequist, U. et al., Biogene Gifte, WVG Stuttgart, 3. Auflage 2010
Juniperus sabinae: siehe Sadebaumspitzen
Kava-Kava und Kavain ausgenommen Homöopathika ab D4	hepatotoxisch	Zulassungswiderruf, rechtswirksam aufgehoben Pharm. Ztg. 153 (2008), Seite 118
Krappwurzel ausgenommen Homöopathika	kanzerogen	Zulassungswiderruf Pharm. Ztg. 138 (1993), Seite 834
Laetrile: siehe Mandelonitril
Mandelonitril und Mandelonitril-Glykoside (auch Bittermandelwasser DAB 6)	Risiko von Cyanid-Intoxikationen bei mangelnder Wirksamkeit	Pharm. Ztg. 123 (1978), Seite 1537 und Bulletin Arzneimittelsicherheit 3 (2014) 7-13
Naphthalin ausgenommen Homöopathika ab D4	hämolytische Anämie, Methämo­globinbildung, tödliche Vergiftungen bei Kindern durch Inhalation und topische Anwendung	NTP: Naphthalene. Rep. Carcinog. 12 (2011) 276-278
2-Naphthol (auch äußerlich)	nephrotoxisch	Orjuela, MA. et al.; Cancer Epide­miol. Biomarkers Prev. 21, 7 (2012), 1191-1202
Petroleum zum Einnehmen, ausgenommen Homöopathika ab D4	narkotische Wirkung, Reizung von Haut und Schleimhaut	Pharm. Ztg. 147 (2002), Seite 4702
Phenacetin als Wirkstoff	nephrotoxisch	Pharm. Ztg. 142 (1997), Seite 1882
Phenol zur Anwendung auf Haut und Mundschleimhaut, ausgenommen Spezialanwendungen, bei denen Phenol jeweils nur einmal beziehungsweise in geringer Menge angewandt wird (Sklerosierung, Peeling, Nagelextraktion) ausgenommen Homöopathika	Methämoglobinbildung, Krampfgift, Reizung von Haut und Schleimhäuten	Negativmonographie Pharm. Ztg. 143 (1997), Seiten 4103 und 4386
Pilocarpus: siehe Jaborandiblätter
Piper methysticum: siehe Kava-Kava
Pyrrolizidinalkaloid-haltige Drogen (Alkanna, Anchusa, Borago, Brachyglottis, Cineraria, Cynoglossi herba, Erechthites, Eupatorium außer E. perfoliatum, Heliotropium, Lithospermum, Petasitidis folium, Senecionis herba, Tussilago farfara außer Blättern)	hepatotoxisch, kanzerogen	Zulassungswiderruf Pharm. Ztg. 137 (1992), Seite 1964 und 2470
Pyrrolizidinalkaloid-haltige Drogen wenn nicht sicher gestellt ist dass die Grenzwerte für Pyrrolizidinalkaloide mit 1,2-ungesättigtem Necingerüst eingehalten werden Farfarae folium:1 µg/Tagesdosis (innerlich) Symphyti herba/folium, radix: 10 µg/Tagesdosis (nur äußerlich) Petasitidis rhizoma: 1 µg/Tagesdosis (innerlich)	hepatotoxisch, kanzerogen	Stufenplanmaßnahme Pharm. Ztg. 146 (2001), Seite 2390
Quecksilber(I)-chlorid ausgenommen Homöopathika ab D4	mutagen, teratogen, nephrotoxisch, neurotoxisch	Negativmonographie Pharm. Ztg. 142 (1997), Seite 4558
Quecksilber(II)-oxid ausgenommen Homöopathika ab D4	mutagen, teratogen, nephrotoxisch, neurotoxisch	Negativmonographie Pharm. Ztg. 142 (1997), Seite 4558
Rainfarnkraut, Rainfarnblüten, Rainfarnöl zum Einnehmen, ausgenommen Homöopathika	stark neurotoxisch durch Thujon, nicht belegte Wirksamkeit	Negativmonographie siehe Pharm. Ztg. 139 (1994), Seite 154
Rubia tinctorum radix: siehe Krappwurzel
Sadebaumspitzen ausgenommen zur externen Anwendung, ausgenommen Homöopathika ab D4	schwere Vergiftungen nach Einnahme als Abortivum	z. B. in Lindequist, U. et al., Biogene Gifte, WVG Stuttgart, 3. Auflage 2010
Schlankheitsrezepturen mit mehreren stark wirksamen Bestandteilen wie Appetitzügler, Diuretika, Schilddrüsenhormone oder Antidiabetika	unkalkulierbare Effekte, Todesfälle durch derartige Rezepturen	Pharm. Ztg. 140 (1995), Seite 3032
Schöllkraut wenn eine Tageshöchstdosis von 2,5 mg Gesamtalkaloiden, berechnet als Chelidonin, nicht gewährleistet ist	hepatotoxisch	Zulassungswiderruf Pharm. Ztg. Nr. 16 (2008), Seite 133-134
Triethanolamin: siehe Amine, aliphatische
Vinca minoris herba: siehe Immergrünkraut
Vitamin B17: siehe Mandelonitril

Steht ein Stoff nicht in der Liste, so ist daraus nicht generell zu schließen, dass er unkritisch in Rezepturen verarbeitet werden darf.1 1) Spagyrische Zubereitungen sind generell nicht als bedenklich anzusehen, da die Drogen bei der Herstellung nach den Vorschriften 25 und 26 des HAB verascht werden.