AMK / Der CHMP hat eine abschließende Bewertung des Risikos der progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML) unter Behandlung mit dem monoklonalen Immunglobulin G4-Antikörper Natalizumab (Tysabri^®) bekannt gegeben und folgte in dieser den kürzlich vom PRAC veröffentlichten Empfehlungen zur Verbesserung der Früherkennung einer PML bei Multiple Sklerose-Patienten (1, 2). 

Die PML ist eine seltene, demyelisierende Erkrankung des Gehirns, die durch eine Reaktivierung des John-Cunningham-Virus (JCV) bei immungeschwächten Patienten hervorgerufen wird. Eine PML ist eine Erkrankung, die zu sehr schweren Behinderungen führen oder tödlich verlaufen kann. Eine wirksame Therapie der PML existiert derzeit nicht. Neuere Untersuchungen weisen darauf hin, dass die Früherkennung und eine frühzeitige Behandlung der PML noch in einem Stadium, in dem die Erkrankung asymptomatisch ist, sehr wichtig sind, um das Ausmaß der Hirnschädigung und damit einhergehende Einschränkungen möglichst gering zu halten. Asymptomatische PML-Fälle können mittels Magnetresonanztomographie (MRT) diagnostiziert werden. Für das Auftreten einer PML bei Patienten, die mit Natalizumab behandelt werden, sind nach Auswertung neuer Studien folgende Risiken bekannt: 

• vorhandene Antikörper gegen das JCV,
• länger als zweijährige Behandlung mit Natalizumab, und
• die Gabe von Immunsuppressiva vor Behandlungsbeginn mit Natalizumab oder
• bei nicht mit Immunsuppressiva vorbehandelten Patienten erhöhte JCV-Antikörper-Spiegel. 

Der PRAC schlussfolgerte neu aus den klinischen Studiendaten, dass das Risiko für eine PML bei Patienten mit JCV-Antikörper-Index-Werten von 0,9 oder weniger geringer ist als bisher angenommen. Das Risiko steigt jedoch signifikant bei Patienten mit Werten oberhalb 1,5 an, die seit mehr als zwei Jahren mit Natalizumab behandelt werden (1). 

Die CHMP-Stellungnahme sieht nun vor, in die Produktinformationen neue Informationen für eine Risikostratifikation und folgende Sicherheitshinweise zur Minimierung des Risikos einer PML bei Patienten, die mit Natalizumab behandelt werden, aufzunehmen: 

• Patienten sollen vor der Behandlung mit Natalizumab auf das Risiko für das Auftreten von PML informiert werden. Sie sollen auf neurologische Symptome, wie zunehmende Schwäche, Sprach-, Kommunikations- und Sehstörungen, Stimmungs- und Verhaltungsänderungen sowie neue oder ungewöhnliche Symptome achten, die während der Behandlung und sechs Monate nach Beendigung der Behandlung mit Natalizumab auftreten können.
• Vor der Therapie sind eine MRT- Untersuchung und ein JCV-Antikörper-Test zur Ermittlung von Referenzwerten am Behandlungsbeginn durchzuführen.
• Behandelte Patienten ohne bekannt erhöhtem PML-Risiko sollen in regelmäßigen Abständen auf Anzeichen neu auftretender neurologischer Symptome und einmal jährlich mittels MRT untersucht werden.
• Patienten mit erhöhtem PML-Risiko sollen mittels MRT in kürzeren Abständen (alle drei bis sechs Monate) überwacht werden, um asymptomatische PML-Fälle möglichst früh zu identifizieren.
• Sollte zu irgendeinem Zeitpunkt eine PML vermutet werden, muss die Therapie mit Natalizumab unterbrochen werden, bis der Verdacht differentialdiagnostisch (erweitertes MRT, ultrasensitive JCV-DNA-Bestimmungen) ausgeschlossen werden kann, andernfalls muss die Behandlung ganz abgebrochen werden.
• Bei Patienten, die negativ auf JCV-Antikörper getestet wurden, soll dieser Test im Abstand von sechs Monaten wiederholt werden. Ebenso soll bei Patienten mit niedrigen Antikörper-Index-Werten und ohne Vorbehandlung mit Immunsuppressiva eine Wiederholung des Tests im Abstand von sechs Monaten erfolgen, sofern die Patienten mit Natalizumab länger als zwei Jahre behandelt werden.
• Nach einer zweijährigen Behandlung mit Natalizumab sollen Patienten erneut über das PML-Risiko informiert werden.
• •Bei Patienten mit einem hohen PML-Risiko sollte die Behandlung mit Natalizumab nur fortgesetzt werden, wenn der Nutzen das Risiko überwiegt. 

Diese CHMP-Empfehlungen wurden der EU-Kommission übermittelt, die über einen bindenden Beschluss für die Mitgliedsstaaten entscheidet. Das PEI wird diesen EU-Kommissionsbeschluss nachfolgend umsetzen. /

1. EMA; Updated recommendations to minimise the risk of the rare brain infection PML with Tysabri®. www.ema.europa.eu Y EMA/85655/2016 (12. Februar 2016)
2. EMA; EMA confirms recommendations to minimise risk of brain infection PML with Tysabri®–More frequent MRI scans should be considered for patients at higher risk. www.ema.europa.eu Y EMA/137488/2016 (26. Februar 2016)