In dieser Rubrik finden Sie nicht nur neue Arzneimittel aufgelistet, sondern auch die aktuellen Nachrichten der Arzneimittelkommission (AMK), wie z. B. Rückrufe oder Rote-Hand-Briefe. Sie können außerdem in unserem Archiv gezielt nach früheren Informationen suchen.

Wichtige Arzneimittelinformationen

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KategorieProduktWirkstoffHerstellerPZNsDatum
ChargenrückrufBerlosin 500 mg TablettenMetamizolBerlin-Chemie07210462
11557680
07210485
02898330		06.02.2026
ChargenrückrufZeldox 20 mg, 60 mg und 80 mg Hartkapseln, „kohlpharma“, 100 Stück, Zeldox 40 mg Hartkapseln, „kohlpharma“, 30 und 100 StückZiprasidonkohlpharma02752589
06927755
01890473
02727769
02727781		06.02.2026
HerstellerinformationLentocilinBenzylpenicillin-BenzathinPädia04.02.2026
ChargenrückrufZELDOX® 20 mg, 40 mg, 60 mg und 80 mg HartkapselnZiprasidonViatris Pharma02583023
02583069
02583098
02583129		02.02.2026
HerstellerinformationKisqali®RibociclibNovartis Pharma02.02.2026
Rückrufe allgemeinOptipyrin®Paracetamol, CodeinphosphatDr. Pfleger Arzneimittel0007932630.01.2026
ChargenrückrufStromectol 3 mg Tabletten, „EurimPharm“IvermectinEurimPharm Arzneimittel18848305
19689211
18848334
18848340		30.01.2026
ChargenrückrufStromectol 3 mg Tabletten, „kohlpharma“Ivermectinkohlpharma18162418
18162430		30.01.2026
Rote-Hand-BriefeDigimerck®DigitoxinMerck Healthcare Germany28.01.2026
ChargenrückrufFerinjectEisencarboxymaltoseVifor Pharma Deutschland28.01.2026
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KategorieTitelDatum
Information der Institutionen und BehördenAMK: Sachverständigenausschuss für Verschreibungspflicht20.01.2026
Information der Institutionen und BehördenAMK/ZL: Aimovig® (Erenumab) 70 mg und 140 mg Injektionslösung im Fertigpen: vermehrt Meldungen zu nicht auslösenden Fertigpens bei Selbstinjektion05.01.2026
Information der Institutionen und BehördenBfArM: Aktualisierung der Produktinformationen für Codein-haltige Arzneimittel (mit Standardzulassung): neue und aktualisierte Risiken nach PSUSA- und EU-Risikobewertungsverfahren05.01.2026
Information der Institutionen und BehördenDie neue Ausgabe des „Bulletin zur Arzneimittelsicherheit“ ist da!18.12.2025
Information der Institutionen und BehördenTrimethoprim-haltige Arzneimittel: neue Kontraindikation im ersten Trimenon einer Schwangerschaft sowie neue Nebenwirkungen 18.12.2025
Information der Institutionen und BehördenAMK/ZL: Nebenwirkungen nach Einnahme einer „AAFQ GLP-1 oralen Lösung zur Gewichtsreduktion“ mit ungeklärtem Produktstatus 16.12.2025
Information der Institutionen und BehördenAMK/ZL: Aripiprazol AbZ 5 mg Tabletten: Tabletten zeigen eine erhöhte Bruchanfälligkeit bei der Entnahme aus Blisterpackungen09.12.2025
Information der Institutionen und BehördenAMK: Sachverständigenausschuss für Apothekenpflicht 09.12.2025
Information der Institutionen und BehördenPEI: Vimkunya (▼, Chikungunya-Impfstoff) Injektionssuspension in einer Fertigspritze: Gestattung zur Inverkehrbringung in französischer Sprache02.12.2025
Information der Institutionen und BehördenBfArM/PEI: Versendung von Rote-Hand-Briefen an Krankenhausapotheken und krankenhausversorgende Apotheken ab dem 1. Januar 2026 28.11.2025
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Information der Institutionen und Behörden

Patientenindividuell hergestelltes Fentanyl-Nasenspray: Look-alike bei Sprühköpfen

Produkt:
Sprühkopf fentanylhaltige Nasensprays
Datum:
24.11.2015

AMK / Bei der patientenindividuellen Herstellung eines Fentanyl-haltigen Nasensprays wurden die Sprühköpfe aufgrund ihrer Ähnlichkeit (Look-alike) verwechselt. Anstelle des in der Gebrauchsanweisung angegebenen 0,05 ml/Hub-fördernden Zerstäubers erhielt eine 58-jährige Patientin zur Therapie von Phantomschmerzen ein Fentanyl-Nasenspray mit einem 0,14 ml/Hub-Zerstäuber. Sie brauchte das Spray vorzeitig auf und verlangte eine neue Verordnung. Symptome einer Fentanyl-Überdosierung konnten von der meldenden Apotheke nicht ausgeschlossen werden.


Die patientenindividuelle Herstellung hat den Vorteil, dass die Dosis pro Hub und das Gesamtvolumen der Wirkstofflösung individuell angepasst werden können. Dabei muss das Hubvolumen im richtigen Verhältnis zur Konzentration der Wirkstofflösung stehen, um eine Fehldosierung zu vermeiden (1).
Die beiden zurzeit erhältlichen Sprühköpfe unterscheiden sich optisch lediglich im Hubweg sowie im Übergang vom Steigrohr zur eingebauten Pumpe (siehe Abbildung). Da sich die Zerstäuber kaum unterscheiden, sind Verwechselungen aufgrund der Ähnlichkeit möglich und können nur unter besonderen Vorkehrungen vermieden werden.
Im konkreten Fall kann von einer unbeabsichtigten 2,8-fach höheren Dosierung ausgegangen werden, bei welcher der Wirkstoff unter Umgehung der Leberpassage voll systemisch verfügbar war. Gefürchtet sind wiederholt applizierte Fentanyl-Überdosen. Daher muss eine Verwechselung der Nasensprühköpfe in der Apotheke vermieden werden.
Die AMK empfiehlt Apotheken, bei folgenden Prozessen Fehler-vorbeugende Maßnahmen zu prüfen und gegebenenfalls zu etablieren: 

  • Packmittelprüfung,
  • Kennzeichnung bei der Packmittel­lagerung,
  • Inprozesskontrollen bei der Herstellung und
  • visuelle Freigabeprüfung vor der Abgabe.


Hinweise sind auch unter den genannten Quellen zu finden (1, 2). /




Abbildung, links: 0,14 ml/Hub-Zerstäuber, rechts: 0,05 ml/Hub-Zerstäuber; die Pfeile markieren die Unterscheidungsmerkmale. Das Hubvolumen muss im richtigen Verhältnis zur Konzentration der Wirkstofflösung stehen, damit Fehldosierungen vermieden werden. (Foto mit freundlicher Genehmigung der Firma Wepa Apothekenbedarf GmbH & Co. KG)



Quellen

  1. Deutscher Arzneimittel-Codex/Neues Rezeptur-Formularium (DAC/NRF), Govi-Verlag Pharmazeutischer Verlag GmbH, Rezepturvorschrift 22.6., Rezepturhinweise: Fentanyl zur Anwendung in der Nase (Stand: 29. Juni 2015)
  2. Leitlinie der Bundesapothekerkammer zur Qualitätssicherung Prüfung und Lagerung der Primärpackmittel (Stand: 13. November 2013)