AMK / Die AMK erhielt in der Zeit von Mai bis September 2024 149 Meldungen zu Verdachtsfällen eines Qualitätsmangels bei dem Arzneimittel Mounjaro® (Tirzepatid) KwikPen® zum Fehlerbild „Mechanischer Defekt“. Apotheken beanstanden, dass der Pen bei der vierten, teilweise auch schon bei der dritten Dosis, blockiert. Zusätzlich lässt sich das Dosierrad nicht mehr einstellen. Spontanberichte zur Darreichungsform „Durchstechflasche“ liegen der AMK in weitaus geringerer Zahl vor (n=10 im Zeitraum November 2023 bis November 2024). Mounjaro® ist angezeigt zur Behandlung von Erwachsenen mit unzureichend eingestelltem Typ-2-Diabetes mellitus als Ergänzung zu Diät und Bewegung als Monotherapie oder zusätzlich zu anderen Antidiabetika sowie zum Gewichtsmanagement als Ergänzung zu einer kalorienreduzierten Diät und erhöhter körperlichen Aktivität bei einem BMI ≥ 30 kg/m2 (Adipositas) oder ≥ 27 kg/m2 (Übergewicht) bei Vorliegen mindestes einer gewichtsbedingten Begleiterkrankung. Die Dosierung geschieht schrittweise; die subkutane Injektion erfolgt einmal wöchentlich. Die Firma führt gegenüber der AMK das beschriebene Fehlerbild auf patientenseitige Anwendungsfehler zurück, die sich u. a. sowohl aus der Beschaffenheit des KwikPens®, als auch des (unüblichen) Dosierungsintervalls bedingen würden. So kann sich laut Firma im Verlauf der Anwendung das Risiko erhöhen, dass seitens der betroffenen Patienten Unklarheit über die bereits verabreichte Anzahl an Applikationen besteht, sodass nach vier Dosen (= vier Wochen) versucht wird, eine weitere Dosis zu applizieren (1). Daher enthalte die Gebrauchsinformation einen Arzneimittelkalender zur Dokumentation der verabreichten Dosen (2). Weiterhin könne ein notwendiges Entlüften der Lösung vor Applikation ursächlich sein. Für das Entfernen von Luftblasen in der Wirkstofflösung sind maximal acht Entlüftungsschritte des Pens möglich; vor jeder Anwendung kann dies bis zu dreimal wiederholt werden (3). Durch übermäßiges Entlüften (sogenanntes „Overpriming“) kann der Pen daher vorzeitig arretieren und die Applikation weiterer Dosen verhindern. Zuletzt könne die notwendige Überfüllung der Wirkstofflösung im Pen für Patienten den Eindruck erwecken, dass auch nach vier erfolgreichen Anwendungen eine weitere (Rest-)Dosis enthalten sei, die jedoch nicht appliziert werden kann. Die AMK beauftragte das Zentrallaboratorium Deutscher Apotheker e. V. (ZL) mit der Untersuchung von Reklamations- und Vergleichsmustern. Die untersuchten Pens konnten viermal ausgelöst werden, mit einer jeweils ähnlich verbliebenen Menge an Restvolumen (aufgrund von Überfüllung) im Pen (siehe Abbildung). Somit konnte kein herstellerbedingtes Qualitätsproblem erkannt werden, was auf mögliche patientenseitige Anwendungsfehler in der Handhabung des KwikPens® hinweist. Aufgrund der Häufung gleichartiger Fehlermeldungen aus Apotheken erkennt die AMK in der vorliegenden Fallserie jedoch herstellerseitige Faktoren, die potenziell das Auftreten von Medikationsfehlern (hier Anwendungsfehler) bedingen können: Dokumentationshilfe: Aufgrund der wöchentlichen Applikation sollten Patienten ihre verabreichten Dosen schriftlich dokumentieren. Der hierzu in der Gebrauchsinformation enthaltene Arzneimittelkalender ist jedoch nicht prominent platziert und könnte von Patienten leicht übersehen werden. Die AMK empfiehlt daher, den Kalender separat beizupacken oder eine entsprechende Darstellung direkt auf Primär- oder Sekundärverpackung anzubringen. Skalierung und Restvolumen: Die regelmäßig verbleibende (hohe) Restmenge im Pen kann bei Patienten zu Irritationen führen und den Eindruck vermitteln, dass fälschlicherweise noch eine weitere Dosis applizierbar sei. Eine unmissverständliche, numerische Skalierung auf dem Penkörper würde hier Abhilfe schaffen und dazu beitragen, dass der Füllstand und die bereits verabreichten Dosen sicher und eindeutig nachvollzogen werden können. Tatsächlich liegt der AMK ein Fallbericht vor, wie vom Patienten versucht wurde, manipulativ die verbliebene Restmenge mittels separater Spritze zu entnehmen. Verwendung von Kanülen: Die Originalpackung von Mounjaro® KwikPen® enthält keine Kanülen. Diese sind vom Patienten separat zu beziehen, was dazu führen kann, dass Kanülen entgegen der ausdrücklichen Empfehlung mehrfach verwendet werden bzw. der Pen mit aufgesetzter Kanüle (über eine Woche) lagert. Dieser Umstand kann das Eindringen von Luft in den Penkörper bis zur nächsten Anwendung begünstigen, was dann ein intensives Entlüften notwendig macht. Aus Sicht der AMK sollte das Arzneimittel daher zusammen mit den notwendigen Kanülen konfektioniert werden, um sicher zu stellen, dass Patienten stets über eine ausreichende Menge an Kanülen verfügen. Hinweis zur Temperatur bei Anwendung: Die aktuelle Gebrauchsinformation enthält ausschließlich Hinweise zur Lagerungstemperatur des Pens vor Anbruch (im Kühlschrank zwischen 2 °C und 8 °C) bzw. nach dem ersten Gebrauch (bei Raumtemperatur unter 30 °C). Jedoch fehlen Aussagen, ob der Pen vor jeder Anwendung zunächst auf Raumtemperatur temperiert werden sollte. Durch Kühllagerung weist die Patrone einen leichten Unterdruck auf, der nach Aufsetzen einer Kanüle und im Zuge des Druckausgleichs das Einziehen von Luft begünstigt. Die Entfernung entsprechender Luftblasen kann im kalten Zustand so möglicherweise zum „Overpriming“ führen und eine frühzeitige Penblockade mitbedingen. Die AMK regt daher an, die Gebrauchsinformation anzupassen und eine Anwendung bei Raumtemperatur zu empfehlen. Notwendige Patientenschulung: Es ist davon auszugehen, dass betroffene Patienten besonderen Schulungsbedarf hinsichtlich der Anwendung und Lagerung des Pens haben. Dies kann insbesondere für Patienten gelten, die Tirzepatid zum Gewichtsmanagement erhalten. Herstellerseitig sollte dies mit behördlich abgestimmtem Schulungsmaterial, z. B. Patientenkarten oder Anwendungsvideos unterstützt werden (Blaue Hand). In der Zusammenschau aller genannten Sachverhalte erkennt die AMK somit eine Vielzahl herstellerseitiger Faktoren, die das Auftreten von Medikationsfehlern bei Mounjaro® KwikPen® (mit)bedingen können. Als Konsequenz werden Anpassungen der Produkteigenschaften von Mounjaro® KwikPen® als notwendig erachtet, um eine sichere Anwendung durch Patienten zu gewährleisten. Diesbezüglich steht die AMK mit dem BfArM, als zuständige Bundesoberbehörde, in engem Austausch, um zeitnah risikominimierende Maßnahmen im Zusammenwirken mit der Firma anzustoßen (4). Die AMK empfiehlt Apothekerinnen und Apothekern abschließend, Patienten umfassend über die Handhabung zu informieren und auf oben genannte (Medikationsfehler-bedingende) Faktoren hinzuweisen. Risiken im Zusammenhang mit der Anwendung von Tirzepatid-haltigen Arzneimitteln, insbesondere hinreichend dokumentierte Medikationsfehler, sind bitte bevorzugt über den UAW-Berichtsbogen unter www.arzneimittelkommission.de zu melden. / Quellen 1) Lilly Deutschland GmbH an AMK (E-Mail-Korrespondenz); Gehäufte AMK-Meldungen zu Mounjaro (2024GERPQ4795_Anfrage) (12. September 2024) 2) Lilly Deutschland GmbH, Gebrauchsinformation Mounjaro® 2,5 mg / 5 mg / 7,5 mg / 10 mg / 12,5 mg / 15 mg Dosis KwikPen Injektionslösung in einem Fertigpen, Stand: August 2024 3) Lilly Deutschland GmbH an AMK (E-Mail-Korrespondenz); Ihre Anfrage bei der Medizinischen Information Lilly Deutschland GmbH 1057272 (13. November 2024) 4) AMK an BfArM (E-Mail-Korrespondenz); Präsentation und Anfrage zur Stellungnahme zur Fallserie Mounjaro KwikPen (14. November 2024)